Wellcome to National Portal
বাংলাদেশ জাতীয় তথ্য বাতায়ন
সরকারি অন্যান্য পোর্টাল দেখুন
মেনু নির্বাচন করুন
Main Comtent Skiped
ফরম

শিরোনাম
মৃত্যু নিবন্ধন রেজিষ্টার
বিস্তারিত

(জমনি ফরম-৪)

মৃত্যু নিবন্ধন আবেদন পত্র[1]

 

১। নিবন্ধনাধীন ব্যক্তির বিবরণ:

 মৃত ব্যক্তির নাম:

 

জন্ম তারিখ

....../....../...........

(দিন   মাস    বৎসর)

মৃত্যু তারিখ: সংখ্যায় (খ্রী:):

      কথায়

 

 

 

লিঙ্গ: œনারী    œপুরুষ

 

 

 

দিন

মাস

বৎসর

মৃত্যু স্থান:

 

দেশ:বাংলাদেশ/ ...................

মৃত্যুর কারণ (তথ্য প্রদানকারীর বর্ণনামত))

 

        

২। পিতা, মাতার ও স্বামী/ স্ত্রীর বিবরণ:

পিতার নাম

মাতার নাম

স্বামী/ স্ত্রীর নাম

 

 

 

৩। স্থায়ী ঠিকানা:

 

দেশ: বাংলাদেশ/ .....................

৪। তথ্য প্রদানকারী/আবেদনকারীর ঘোষণা:

আমি স্বজ্ঞানে শপথপূর্বক ঘোষণা করিতেছি যে, উপরোক্ত যাবতীয় তথ্য সঠিক এবং নিবন্ধানাধীন ব্যক্তির অন্য কোথাও মৃত্যু নিবন্ধিত হয় নাই।

তারিখ (খ্রিস্টাব্দে)

নাম

 

 

স্বাক্ষর/টিপসহি

 

 

 

 

সম্পর্ক

›পিতা ›মাতা ›পুত্র ›কন্যা (টিক চিহ্ন দিন)।অন্যান্য ক্ষেত্রে (সম্পর্ক লিখুন):

দিন

মাস

বৎসর

      

৫। নিবন্ধকের কার্যালয়ের অংশ:

আবেদনের সহিত সংশ্লিষ্ট চিকিৎসক/ চিকিৎসা প্রতিষ্ঠান কর্তৃক প্রদত্ত মৃত্যু সংক্রান্ত সনদ বা ময়না তদন্ত প্রতিবেদন বা কবরস্থান/ শ্মশানের কেয়ারটেকার কর্তৃক প্রদত্ত দাফন/ সৎকার সংক্রামত্ম রশিদের সত্যায়িত অনুলিপি সংযুক্ত করা হইলে নিম্নের কোন কলামে প্রত্যয়ন প্রয়োজন হইবে না; অন্যথায় নিম্নের যে কোন একটি কলামে প্রত্যয়ন প্রয়োজন হইবে।

স্বাস্থ্য কর্মীর[2]প্রত্যয়ন (স্বাক্ষর, তারিখ ও নামসহ সীল)

সংশ্লিষ্ট ইউনিয়ন পরিষদ সদস্যের প্রত্যয়ন (স্বাক্ষর, তারিখ ও নামসহ সীল)

(১)

(২)

 

 

 

 

৬। নিবন্ধক কর্তৃক পূরণীয়:

নিবন্ধকের অনুমোদন (স্বাক্ষর, তারিখ ও নামসহ সীল)